Entrevista al Doctor Mauricio Zangone, de Argentina

En esta entrevista con el doctor Zangone, hablamos acerca de la inconinencia y las opciones de tratamientos que existen para ella.

Cuéntennos un poco acerca de su experiencia como urólogo y cómo se acercó a la neuroestimulación para el tratamiento de la incontinencia.

He ejercido la urología desde 1977 en un hospital polivalente como es el Hospital Bernardino Rivadavia de Buenos Aires, Argentina. Desde 1996 me especialicé en neuro- urología, subespecialidad que trata las disinergias vesico esfinterianas de los enfermos neurológicos. Estuve en la jefatura del servicio durante 16 años, momento en el que se constituyó un Laboratorio de Urodinamia donde se evalúan los pacientes mediante un equipo computarizado para demostrar el comportamiento de la micción, símil a la experiencia del paciente en el baño de su casa. Este método de diagnóstico permite descubrir disfunciones vesicales y esfinterianas en enfermos que han sufrido trastornos del SNC por etiología traumática o degenerativa.

Esto significa diagnosticar vejigas hipoactivas donde no hay contracciones de la pared vesical o carece de deseo miccional; o vejigas hiperactivas donde aparecen contracciones no inhibidas o incontinencia de orina de urgencia.

Antiguamente solo la oferta terapéutica era la utilización de paños protectores o sonda vesical, pero en la actualidad existen opciones de estimulación pleuxal sacral que cambian el comportamiento de la vejiga y el esfínter uretral.

En 1996 se implanto el primer paciente en Sudamérica, portadora de una vejiga de retención no obstructiva con un generador de pulso modelo Interstim marca Medtronic, constituyéndose en el inicio de una serie de pacientes tratados con esta metodología.

A partir de ese tiempo generé una sección de patología neurológica dentro de lo que se denomina como subespecialidad la “neuro- urología”.

¿Dónde trabaja en este momento?

Desempeño mi actividad como consultor hospitalario y jefe de un servicio sanatorial, teniendo mi consultorio en la Fundación Cenit.

¿Qué es la incontinencia urinaria?

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que surge a partir de varias posibilidades. Una puede ser la incontinencia de esfuerzo que es cuando el paciente hace un esfuerzo: tose o levanta peso,  y pierde orina. Son características de la mujer que ha tenido multipartos o partos muy laboriosos y que ha quedado con lo que se llama una insuficiencia de cierre de la uretra que es el conducto por donde sale la orina de la vejiga hacia el exterior. Después tenemos la incontinencia urinaria por rebosamiento que es el paciente que no tiene deseo miccional acumula mucho volumen en la vejiga y llega un momento en que la presión hidrostática intravesical vence la resistencia del esfínter y el paciente empieza a perder orina. Esto se ve básicamente en pacientes que tienen una vejiga neurogénica paralítica por lesión medular baja.    Por último, tenemos la incontinencia urinaria de urgencia que es el paciente que se orina en el camino al baño o apenas tiene un deseo miccional. Esto surge en pacientes que tienen lesiones altas de la médula o de la corteza cerebral.

En el primer caso solamente el paño se moja cuando se hace esfuerzo, en el segundo caso es necesario maniobras de evacuación de la vejiga y en el último caso hay que buscar mecanismos desde los más simples hasta los más complejos para que el paciente tenga menos contracciones de la vejiga que provoquen su incontinencia.

¿Es cierto que la incontinencia urinaria prevalece sobre todo en las mujeres?

Depende del tipo de incontinencia. La incontinencia urinaria de esfuerzo predomina altamente en mujeres y pacientes masculinos que han sido operados de prostatectomías radicales por cáncer de próstata teniendo una lesión esfinteriana.

Con la incontinencia de urgencia se produce en vejigas hiperactivas de etiología irritativa o neurogénicas.

La incontinencia de rebosamiento se genera en pacientes con lesiones medulares que generan vejiga de retención no obstructivas.

Muchos pacientes creen que tienen incontinencia, pero no han ido al médico ¿Qué podemos hacer para motivarlos a buscar ayuda?

En principio el paciente niega la incontinencia porque no quiere reconocer que pierde orina. En realidad, el problema surge cuando el paciente empieza a mojar mucho el paño, se aísla y tiene cambios de habituación o sea cambios en sus hábitos laborales. Entonces ahí va a la consulta del especialista que cree que lo puede orientar. Los pacientes de estas características tardan entre 4 y 5 años en llegar al especialista, que les pueda ofrecer tratamientos alternativos.

En la consulta primaria, se le informa al paciente en función de su semiología, la patología que sufre y los diferentes abordajes terapéuticos desde los más sencillos hasta los más complejos.

Siempre la escala de tratamiento tiene que ser de menos a más. Es decir, uno arranca primero con un diario de micción para ver qué es lo que le pasa al paciente y con tratamiento farmacológico. En el caso de vejiga de retención uno los adiestra a hacer auto cateterismo para evacuarse la vejiga y así evitar las infecciones dentro de la vejiga.

En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia lo primero que uno hace es tratarlas farmacológicamente con antimuscarínicos o betaadrenérgicos, que son los que relajan la pared de la vejiga y generan menos contracciones del detrusor.

¿En que consiste la Neuromodulación Sacra?

nto avanzado de neuromodulación sacra consiste en cambiar el comportamiento de la vejiga y el esfínter uretral. Vamos a lograr generar un campo eléctrico alrededor del plexo, que va a recibir estímulos producidos por un generador subcutáneo lumbar. Esta terapia permite que el individuo reciba una influencia eléctrica en torno al nervio periférico, relacionado a la vejiga y al esfínter vesical, durante las 24 horas del día, los 365 días del año, lo que produce un cambio en el diario de micción que se hace evidente después de 180 días de terapia.

¿Cuáles son los índices de mejoría de los pacientes?

Los pacientes implantados perciben una mejoría de un 67% a un 75% sobre todo en las vejigas hiperactivas. Las mejorías más lentas son las de las vejigas de retención no obstructiva, que tienen una respuesta más pobre pero que disminuyen el número de auto cateterismo al día.

¿En qué consiste la cirugía?

La intervención quirúrgica consiste en la colocación de un electrodo bajo radioscopia en torno al plexo sacro que inerva componentes vesicales y esfinterianos. La fuente de energía está dada por un generador de pulso con una sustentabilidad entre 5 a 7 años, pudiéndose cambiar los parámetros de la estimulación a través de un cabezal telemétrico y una pequeña computadora portátil.

¿Qué recomendaciones debe seguir el paciente después del implante?

Lo más importante es que el paciente haga un diario de micción o de eventos, porque se ha demostrado que los estudios posteriores al implante no son suficientemente reveladores en relación a los cambios del tipo de micción y calidad de vida. Es fundamental concientizar al paciente que registre en los primeros 6 meses los cambios obtenidos a fin de poder evaluar en forma cuantitativa las mejorías obtenidas.

Por otra parte, en los casos de vejiga de retención debe registrarse el volumen de cada auto cateterismo para corroborar la disminución del volumen residual y demostrar que las micciones espontáneas que haya tenido durante el día son de mayor volumen, lo que disminuye el volumen del residuo post micción.

En el caso de las vejigas hiperactivas que tienen incontinencia urinaria de urgencia, lo más importante es hacerle pesar el paño al paciente seco, y después hacerlo pesar mojado durante 24 horas (Test de Paños). Vamos cuantificando la pérdida, a medida que pasan los días, las semanas y los meses,. Con esta metodología registramos el volumen de la incontinencia urinaria de urgencia en pacientes portadores de vejiga hiperactiva.

Los cuidados del paciente después del implante son prácticamente nulos.  La única prevención es no exponerse a un área que pueda despolarizar el equipo, como es un resonador cerrado.

La neuroestimulación es una de las pocas terapias que puede ofrecer el médico y que es mínimamente invasiva y totalmente reversible. No depende únicamente del control profesional sino de la posibilidad de manejar las horas de estimulación propias, pudiendo apagar o prender el generador, aumentando o disminuyendo la intensidad del mismo; siendo un protagonista activo de su terapia.

¿Qué les diría a los pacientes que creen que tienen incontinencia y no han buscado ayuda?

En principio lo que hay que sacarles es la fantasía de que esto no tiene arreglo. La mayoría de los pacientes se resignan a que esto es lo que les tocó. En realidad, lo que hay que decirles es que hay muchas variables de tratamiento y que le pueden mejorar su calidad de vida. Son pacientes complejos algunos son pacientes que han pasado por muchas terapias alternativas previas, y entonces están un poco desconsolados; pero si se hace una buena exposición del método, en general el paciente se adhiere a esta terapia superadora.